Coparticipação, franquia e fator moderador
Fator moderador é a expressão usada para mecanismos financeiros de regulação, como coparticipação e franquia. A coparticipação é a parcela paga pelo beneficiário pelo uso de determinados serviços, além da mensalidade. A franquia é o valor previsto no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, nas condições do produto.
Esses mecanismos também podem constar em planos odontológicos. Confira a previsão contratual: franquia e coparticipação não são a mesma cobrança.
Como funciona, com exemplo
A cobrança pode ser um percentual do procedimento ou um valor fixo por uso. Em um exemplo hipotético, uma consulta de R$ 150 com coparticipação contratual de 30% gera uma coparticipação de R$ 45. Um exame de R$ 600 com os mesmos 30% gera uma coparticipação de R$ 180. A forma e o momento da cobrança seguem o contrato. Por isso a comparação correta não é entre mensalidades, é entre o gasto total no ano, somando mensalidade e uso estimado.
Existe limite máximo de coparticipação?
Na regulamentação consultada em 26/10/2026, não há um teto percentual único da ANS aplicável indistintamente a todos os planos e procedimentos. A Resolução CONSU nº 8/1998 é a principal referência. Os valores, percentuais e limitadores do produto devem ser informados no contrato.
Isso não significa liberdade para qualquer cobrança: o fator moderador não pode caracterizar financiamento integral do procedimento pelo beneficiário nem restrição severa de acesso. Há regras específicas para internação, que não deve ser tratada como simples aplicação do percentual de uma consulta; na regra geral, o valor é prefixado, com disposições específicas para saúde mental. O contrato deve respeitar a legislação e as decisões aplicáveis.
O limite de 40% por procedimento e as referências a tetos vinculados à mensalidade apareceram na RN nº 433/2018, revogada pela RN nº 434/2018, antes do início de sua aplicação. Não são limites gerais vigentes com base nessa norma.
A ANS mantém uma Câmara Técnica para revisar o tema. Na reunião de 27/05/2026, apresentou proposta de limite de 30% por procedimento. Trata-se de discussão regulatória, não de regra já aplicável aos contratos. O percentual de 30% usado no exemplo acima é apenas uma hipótese de cálculo.
O que conferir no contrato
- Quais procedimentos têm coparticipação e quais são isentos.
- Se a cobrança é percentual ou valor fixo por evento, e sobre qual valor é calculada.
- Se existe limitador mensal ou anual e qual é o valor.
- Se o limitador é por beneficiário ou por contrato.
- Como os valores são acumulados, demonstrados e cobrados na fatura.
- Se há previsão de reajuste dos valores de coparticipação e qual é o critério.
- Se existe franquia e como funciona sua cobrança.
Comparação rápida dos modelos comerciais
Total, Parcial e Sem são nomes comerciais usados no mercado, não categorias padronizadas pela ANS. Os exemplos abaixo ajudam a comparar produtos; a extensão efetiva da cobrança deve ser conferida no contrato.
Total
Conforme o produto, a cobrança pode abranger diferentes serviços cobertos, como pronto-socorro, consultas e exames. Eventual cobrança em internação, cirurgia ou parto precisa respeitar as regras específicas e o contrato. Algumas operadoras e produtos não cobram coparticipação em internação, cirurgia e parto, e há produtos que isentam consultas online. Não existe regra única, então a informação precisa vir do contrato do produto escolhido.
Perfil: quem usa pouco o plano e prefere pagar menos todo mês, mantendo reserva para eventuais cobranças.
Parcial
Em alguns produtos chamados de Parcial, a cobrança fica restrita às terapias, como psicologia, nutrição, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. A isenção dos demais serviços depende do contrato; o nome comercial, sozinho, não garante essa configuração.
Perfil: quem faz consultas e exames com alguma frequência, mas não tem rotina de terapias.
Sem coparticipação
Você paga a mensalidade e usa os serviços cobertos sem cobrança adicional por atendimento. A mensalidade tende a ser maior que a de um produto equivalente com coparticipação. Confirme também se existe franquia: ausência de coparticipação não significa, por si só, ausência de todo fator moderador.
Perfil: quem tem terapias contínuas, condição crônica em acompanhamento, filhos pequenos com idas frequentes ao pediatra ou simplesmente prefere saber exatamente quanto vai gastar por mês.
Total, Parcial e Sem são nomes comerciais usados no mercado, não categorias definidas pela ANS. O que vale para a cobrança é o contrato do produto, respeitada a legislação aplicável.
Discordo de uma cobrança. O que fazer?
Peça à operadora o demonstrativo ou a memória de cálculo e a cláusula contratual que fundamenta a cobrança. Confira o beneficiário, o procedimento, a data, a base de cálculo e os limitadores aplicáveis. Guarde a fatura, os comprovantes e o protocolo com a data do pedido.
Se não houver solução, procure os canais da ANS: Disque ANS 0800 701 9656, de segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h, ou atendimento eletrônico no portal. Para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105.
Como escolher, em três somas
Primeiro, multiplique a mensalidade por 12. Segundo, estime quantas consultas, exames e terapias você e sua família usam por ano, com base no ano passado. Terceiro, aplique o percentual ou valor fixo de coparticipação do produto, considerando eventuais isenções, limitadores e franquia. O modelo com menor soma total é o mais barato para o seu perfil, e não necessariamente o de menor mensalidade.
O que quase ninguém pergunta
Existe limite anual de coparticipação? Alguns produtos têm teto, outros não, e um plano sem teto pode gerar cobrança alta em ano de tratamento intenso. A coparticipação vale para rede toda ou só para parte dela? Há isenção em atendimento de urgência e emergência? E a cobrança muda se o procedimento for feito em hospital de rede referenciada? As respostas estão no contrato e devem aparecer na proposta.
Fontes e locais de consulta
Conteúdo e fontes revisados em 26/10/2026. As propostas em discussão não foram apresentadas como normas vigentes. Confirme as condições do produto antes da contratação.
