Carência e CPT: o que você espera para usar o plano

O que é carência

Carência é o período após a contratação em que você paga a mensalidade e ainda aguarda para usar determinadas coberturas. O contrato define quando a contagem começa, e a proposta deve trazer os prazos antes da assinatura. A exigência depende do tipo de contratação e das hipóteses de isenção. Os limites legais não impedem que a operadora ofereça prazos menores.

Limites máximos de carência

Os limites abaixo valem para planos novos ou adaptados à legislação. O contrato pode prever prazos menores, e é isso que você deve procurar na proposta.

Prazos máximos para realizar o atendimento

Depois de cumprida a carência aplicável, a operadora deve garantir o acesso ao serviço coberto dentro dos limites abaixo, respeitada a segmentação e a área de abrangência do plano. São prazos para realizar o atendimento, não novas carências.

Se não conseguir agendar na rede dentro do prazo, procure a operadora e peça uma alternativa. Para reclamar à ANS sobre a falta de solução, guarde o protocolo e a data desse contato: a orientação da Agência considera o prazo contado do contato com a operadora. Procure-a assim que identificar a dificuldade, sem esperar o prazo acabar.

¹ Nos tratamentos oncológicos previstos na norma, o fornecimento pode ser fracionado por ciclo. A linha sobre continuidade da assistência hospitalar tem condições específicas; não deve ser aplicada indistintamente a todo tratamento de câncer.

Os prazos garantem acesso a um prestador apto, não necessariamente ao médico, clínica ou hospital de sua preferência. Se optar por um prestador específico, a disponibilidade de agenda poderá ser diferente. Consulta de retorno segue a indicação do profissional.

Referência principal: cartilha da ANS, maio de 2025, página 2 do PDF. Os grupos específicos foram detalhados conforme a tabela oficial da ANS, consultada em 26/10/2026.

Resposta ou autorização não é atendimento realizado

A carência define quando uma cobertura pode começar a ser utilizada. O prazo de resposta trata da autorização ou da negativa fundamentada. Já a garantia de atendimento trata do acesso efetivo à consulta, exame, terapia ou internação.

Os prazos de resposta e de realização não se somam. A análise da operadora deve ocorrer em tempo de garantir o atendimento no prazo aplicável. Informar apenas que o pedido está “em análise” não equivale à realização do serviço.

Veja o detalhamento dos prazos de resposta na matéria O plano negou um exame ou tratamento. E agora?

Não conseguiu agendar? Veja o que fazer

1. Consulte a rede e a cobertura do seu plano. Anote os prestadores procurados e as datas disponíveis.
2. Peça à operadora uma alternativa dentro do prazo. Guarde o número do protocolo, a data do contato e o pedido do profissional.
3. Se a rede estiver indisponível, a operadora deve indicar uma alternativa e custear o atendimento, inclusive fora da rede quando necessário. Conforme a situação, pode garantir o serviço em outro município. A garantia de transporte, incluindo o retorno à origem, segue a RN ANS nº 566/2022, arts. 4º a 9º:
   • Indisponibilidade: se houver prestador da rede no município, mas sem atendimento no prazo, e também não houver prestador disponível, credenciado ou particular, no município ou nos limítrofes, a operadora deve garantir transporte até um prestador apto e o retorno.
   • Inexistência de prestador no município: deve-se buscar alternativa nos municípios limítrofes ou na região de saúde. Se não houver prestador nessas alternativas, a operadora deve garantir transporte e retorno. Havendo atendimento nessas alternativas, não existe obrigação geral de transporte.
   • Urgência e emergência: a inexistência de prestador no município, nos limítrofes e na região de saúde também exige transporte e retorno nas condições da norma, sem autorização prévia. O meio de transporte deve ser compatível com a condição clínica. Aplicam-se as condições da norma; não se trata de custeio de qualquer deslocamento escolhido pelo beneficiário.
4. Se a operadora não garantir o atendimento no prazo aplicável, registre a reclamação nos canais oficiais da ANS, com o protocolo e a data do contato.

Transporte de acompanhante: quando houver direito ao transporte nas situações previstas, o art. 9º da RN nº 566/2022 estende a garantia ao acompanhante de beneficiários menores de 18 anos, maiores de 60 anos, pessoas com deficiência e pessoas com necessidades especiais — estas mediante declaração médica. A extensão observa os casos de cobertura obrigatória das despesas do acompanhante previstos no Rol da ANS.

Reembolso: situações e prazos diferentes

• Falha na garantia de atendimento: se a operadora não providenciar a alternativa devida e você precisar pagar pelo serviço coberto, deve reembolsar integralmente a despesa, inclusive transporte quando aplicável, em até 30 dias da solicitação de reembolso. Em atendimento não urgente, procure primeiro a operadora e guarde o protocolo.
• Livre escolha contratual: respeita os limites do contrato, com análise e pagamento em até 30 dias da solicitação, conforme orientação da ANS. A operadora deve indicar os procedimentos elegíveis e disponibilizar a tabela de cálculo, explicando o valor. O reembolso não pode ser inferior ao que pagaria à rede credenciada pelo mesmo procedimento.
• Urgência ou emergência sem possibilidade de usar a rede: há direito a reembolso, mesmo sem previsão contratual. Para essa hipótese, a página de reembolso da ANS informa até 30 dias úteis após a entrega da documentação.
• Procedimento fora do Rol: a página de reembolso da ANS informa que procedimentos não incluídos no Rol não geram obrigação de reembolso. Essa orientação deve ser lida com as hipóteses legais e contratuais de cobertura e os critérios do STF na ADI 7265. Portanto, não há reembolso automático, mas a ausência no Rol, isoladamente, também não permite concluir que toda cobertura ou reembolso seja excluído.

Apresente comprovante do pagamento, como nota fiscal ou recibo, e consulte os documentos previstos no contrato. Somente o beneficiário ou seu representante legal pode solicitar o reembolso. A operadora não pode exigir cadastro do prestador no CNES para esse fim.

Para o mesmo procedimento, a ANS informa que não pode haver valores de reembolso diferentes conforme o prestador escolhido.

Consulte a orientação oficial da ANS sobre reembolso. Não presuma devolução integral para qualquer atendimento particular escolhido por conta própria.

Como pedir ajuda à ANS

Procure primeiro a operadora e guarde o protocolo e a data. Se o atendimento não for garantido, registre a reclamação pelos canais oficiais da ANS, que incluem atendimento eletrônico e presencial.

Para esclarecer dúvidas antes de registrar reclamação, consulte o Espaço do Consumidor e a Central de Perguntas e Respostas da ANS.

• Disque ANS: 0800 701 9656. Segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h.
• Canal exclusivo para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105.

A reclamação pode seguir a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Após o envio da demanda, a página da ANS informa até 5 dias úteis para resposta ao consumidor nas reclamações assistenciais e 10 dias úteis nas não assistenciais. A operadora ou administradora também tem 10 dias úteis para responder à ANS. Esses prazos de mediação não são carências nem prazo adicional para realizar o procedimento.

Depois, informe se houve solução, respondendo ao formulário enviado por e-mail pela ANS no prazo de 10 dias, conforme as instruções recebidas. Se perder esse prazo, ainda pode responder pelo Disque ANS. Durante a intermediação, acompanhe a demanda em Acompanhamento de Reclamações e Processos ou pelo Disque ANS; após essa etapa, pelo Disque ANS. Se o problema persistir ou for resolvido fora do prazo, a Agência pode instaurar procedimento administrativo, que poderá resultar em penalidade à operadora.

Quando a carência é dispensada ou reduzida

Empresarial. Com 30 ou mais beneficiários, há isenção de carência quando o pedido de ingresso é encaminhado em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. Nessa hipótese, também não se aplica CPT nem agravo por doença ou lesão preexistente. O número considera beneficiários, não apenas empregados. Com até 29 beneficiários, pode haver carência, conforme o produto.

Recém-nascido. Em plano hospitalar com obstetrícia, a inclusão do filho natural ou adotivo em até 30 dias do nascimento ou da adoção permite aproveitar as carências do titular. Se o titular já cumpriu 180 dias, há isenção; caso contrário, pode haver período remanescente.

Coletivo por adesão. Há hipóteses de isenção no ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou no aniversário do contrato, conforme as condições aplicáveis. Campanhas comerciais também podem reduzir prazos, desde que formalizadas na proposta.

Portabilidade. Quem cumpre os requisitos de portabilidade pode migrar de plano levando as carências já cumpridas, sem reiniciar a contagem. É um processo com regras próprias, diferente de redução comercial. A portabilidade comum pode ser solicitada a qualquer tempo após cumprir os requisitos; não exige janela anual. Novas coberturas podem ter carências próprias.

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)

A Cobertura Parcial Temporária pode ser aplicada quando você tem uma doença ou lesão preexistente conhecida no momento da contratação e a declara.

Pode durar até 24 meses ininterruptos, contados da contratação ou adesão, e restringe apenas os seguintes procedimentos, quando relacionados exclusivamente à condição preexistente declarada: cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI.

O que continua coberto: consultas, exames simples, terapias e cuidados de rotina. A CPT não suspende o plano. A restrição deve estar vinculada exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada, não a qualquer doença que surja depois. As demais coberturas continuam sujeitas à segmentação, às carências e às condições do plano.

Urgência e emergência não anulam a CPT

Cumprir a carência de 24 horas para urgência e emergência não elimina automaticamente a CPT. A extensão da cobertura depende da segmentação contratada e das regras aplicáveis ao caso; não significa liberação automática de qualquer cirurgia ou internação relacionada à condição em CPT. Em urgência ou emergência, procure assistência e peça esclarecimento à operadora sobre a cobertura e eventual remoção.

Carência e CPT, lado a lado

Carência é a espera para utilizar determinadas coberturas e pode ser exigida conforme o contrato e as regras de isenção. CPT é uma restrição temporária a procedimentos específicos ligados exclusivamente a doença ou lesão preexistente conhecida. Uma regra não substitui a outra.

Declaração de saúde e agravo

Informe na Declaração de Saúde as doenças ou lesões que sabe ter. Você pode pedir orientação médica por entrevista qualificada; se o médico for credenciado à operadora, essa orientação é gratuita. A omissão é apurada pela operadora, a quem cabe provar que você sabia da condição, e durante o processo na ANS a operadora não pode negar cobertura, suspender nem rescindir o contrato unilateralmente por essa alegação.

A operadora pode oferecer agravo como alternativa à CPT: um acréscimo temporário na mensalidade em troca de cobertura para a doença declarada, respeitadas as carências e as condições negociadas. Compare o custo e as condições da proposta; o agravo não é uma opção obrigatoriamente oferecida em todos os contratos.