O plano negou um exame ou tratamento. E agora?

Identifique o que aconteceu

Receber uma negativa pode gerar insegurança, principalmente quando há um tratamento em andamento. Antes de contestar, identifique se houve recusa de cobertura, pedido de documentação, análise ainda pendente ou falta de profissional disponível. Cada situação exige uma resposta específica da operadora.

Reúna o pedido médico ou odontológico, a data da solicitação, o número do protocolo e os documentos enviados. Se houver urgência, peça que o profissional registre a condição clínica e a necessidade do atendimento.

A negativa precisa ser clara e por escrito

A RN ANS nº 623/2024 determina que a negativa de autorização seja informada por escrito, em linguagem clara, independentemente de solicitação do beneficiário. A operadora deve explicar o motivo e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado.

Com a negativa por escrito, o corretor que conhece o contrato pode ajudar a localizar a cláusula citada e explicar sua relação com a cobertura contratada. Esse apoio facilita o pedido de esclarecimento ou reanálise, sem substituir a avaliação jurídica quando ela for necessária.

A resposta também deve orientar sobre a possibilidade de reanálise pela ouvidoria e como solicitá-la. Guarde o documento completo: uma explicação verbal ou uma tela sem os fundamentos dificulta a compreensão e a contestação.

Confira a cobertura e a carência

Verifique a cobertura contratada, a abrangência do plano e se existe carência aplicável ao procedimento. Carência é o período de espera previsto no contrato para utilizar determinadas coberturas, dentro dos limites legais.

O Rol da ANS reúne procedimentos de cobertura obrigatória conforme o tipo de plano e as condições previstas. A consulta deve ser feita pelo procedimento exato. A análise de tratamentos fora do Rol envolve critérios legais e entendimentos judiciais vigentes; a simples ausência na lista não dispensa a avaliação fundamentada do caso.

Resposta ao pedido não é atendimento realizado

Autorizar um exame e conseguir realizá-lo são etapas diferentes. Pela RN nº 623/2024, se não houver resposta imediata, solicitações assistenciais em geral devem ser respondidas em até 5 dias úteis. Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, o prazo é de até 10 dias úteis. Urgências e emergências exigem resposta imediata.

Se o prazo máximo para realizar o atendimento for menor, a resposta deve respeitar esse limite menor. A reanálise não suspende nem reinicia os prazos de garantia de atendimento.

A RN nº 566/2022 trata da realização dos serviços. Por exemplo, prevê até 7 dias úteis para consultas básicas e até 14 para as demais especialidades médicas, observadas as condições de cobertura e carência. Esses prazos não garantem o profissional de preferência, mas o acesso a um prestador apto.

Prazos para resposta e para realização do atendimento

A ANS organiza os prazos por tipo de solicitação. A coluna de resposta se refere à autorização ou à negativa fundamentada; a coluna de atendimento indica o limite para a realização do serviço coberto. Os prazos não se somam.

¹ Como a realização dos exames laboratoriais deve ocorrer em até 3 dias úteis, a resposta também deve respeitar esse limite menor. A operadora deve organizar a análise em tempo de garantir o atendimento dentro do prazo.

² Quando a solicitação for classificada como procedimento de alta complexidade, aplica-se o prazo de resposta dessa categoria, sem ultrapassar o limite de realização aplicável. Nos tratamentos oncológicos previstos na norma, o fornecimento pode ocorrer de forma fracionada por ciclo.

Os prazos de resposta de 5 ou 10 dias úteis valem quando não for possível responder imediatamente. Aplicam-se as condições de cobertura e carência; a tabela não transforma procedimento excluído em cobertura automática. Consultas de retorno seguem a indicação do profissional responsável. “Em análise” não é uma resposta conclusiva.

Fontes: RN nº 623/2024, art. 12 e tabela oficial de prazos de atendimento da ANS. Consulta em 22/10/2026.

Pedidos não assistenciais: solicitações sobre mensalidade, reajuste ou contrato têm prazo de resposta de 7 dias úteis pela RN nº 623/2024. São diferentes dos 10 dias úteis da NIP não assistencial, que é a mediação da reclamação na ANS.

Quando o problema é falta de agenda

Se não encontrar vaga, procure a operadora e peça que ela providencie uma alternativa dentro do prazo e da área de cobertura. Anote quais prestadores foram procurados e em quais datas. Não limite a busca a um único médico ou clínica.

Antes de pagar por atendimento particular não urgente, solicite orientação formal sobre a alternativa oferecida e as condições de eventual reembolso. Não presuma que qualquer gasto particular terá devolução integral.

Como pedir ajuda

1. Registre a solicitação na operadora e guarde o protocolo.
2. Se discordar da negativa, peça reanálise e anexe os documentos necessários.
3. Se o problema persistir ou o prazo for descumprido, procure os canais da ANS.
4. Acompanhe a reclamação e informe se a solução foi efetiva, conforme as instruções recebidas.
5. Se necessário, busque Procon, Defensoria Pública ou advogado.

O Disque ANS 0800 701 9656 atende de segunda a sexta, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais. Há atendimento eletrônico e canal para deficiência auditiva, 0800 021 2105. Na NIP, são 5 dias úteis nas demandas assistenciais e 10 nas não assistenciais para atuação junto ao consumidor. O envio de esclarecimentos à ANS tem prazo próprio de 10 dias úteis. Acompanhe a demanda e informe se houve solução.

Glossário

ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar, responsável pela regulação dos planos de saúde.

Carência

Período contratual de espera para determinada cobertura, respeitados os limites legais.

Operadora

Empresa responsável por oferecer e garantir a assistência do plano contratado.

Protocolo

Identificador do atendimento ou pedido, útil para acompanhar a resposta e comprovar datas.

Reanálise

Nova apreciação do pedido após contestação, conforme o procedimento aplicável.

Rede credenciada

Profissionais e estabelecimentos vinculados ao produto, que podem variar entre planos.

Responsabilidade editorial

BWL Corretora. Conteúdo informativo baseado nas fontes indicadas. A análise de um caso depende das condições aplicáveis e dos documentos.