Plano de saúde pode negar internação ou cirurgia por carência em uma urgência?

Por onde começar

Uma queda com fratura, uma complicação na gravidez ou uma apendicite que exige intervenção imediata podem levar o beneficiário a uma pergunta angustiante: o plano pode negar atendimento porque ainda estou em carência?

A resposta depende do tipo de situação, do momento em que o contrato começou a valer e, principalmente, da cobertura contratada. A lei estabelece proteção específica para urgências e emergências, mas as regras sobre atendimento durante a carência e o alcance de planos diferentes nem sempre são aplicadas da mesma forma. Por isso, é importante conhecer o que está definido e o que ainda é discutido.

Urgência e emergência não significam exatamente a mesma coisa

A Lei nº 9.656/1998 define urgência como situação resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gravidez. Uma queda com fratura é um exemplo de acidente que pode exigir atendimento urgente.

Emergência é o quadro que envolve risco imediato de morte ou de lesão irreparável à saúde. A lei prevê que essa condição seja caracterizada em declaração do médico que atende o paciente. Assim, dor intensa ou um diagnóstico, por si só, não transformam automaticamente qualquer caso em emergência: o estado clínico e a necessidade de intervenção imediata devem ser avaliados pelo profissional de saúde.

Uma apendicite aguda pode se enquadrar como emergência quando a equipe médica conclui que a demora pode trazer risco grave. Em fevereiro de 2024, o TJDFT manteve decisão (processo nº 0721892-23.2022.8.07.0020, citado nas fontes) que obrigou uma operadora a custear a internação e a cirurgia de uma paciente com apendicite durante a carência. O tribunal destacou os exames, o risco apontado e a avaliação do médico assistente. É um exemplo concreto, não uma garantia automática para todos os contratos e quadros clínicos.

O que significa a carência de 24 horas

Carência é o período de espera previsto no contrato antes de o beneficiário poder usar determinada cobertura. Para casos de urgência e emergência, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998 fixa o prazo máximo de 24 horas, contado da contratação. Isso é diferente das carências aplicáveis a outros atendimentos, que podem ter prazos distintos.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) afirma que é abusiva a cláusula que mantém carência para urgência ou emergência depois de ultrapassadas essas 24 horas. Portanto, quando a operadora se limita a invocar uma carência comum — por exemplo, a de internação eletiva — para recusar um atendimento reconhecido como urgente ou emergencial, o beneficiário pode contestar a negativa.

Esse prazo não é uma orientação para esperar em casa ou no pronto-socorro. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que o atendimento de urgência e emergência deve ser imediato. Se houver risco à saúde, procure atendimento sem demora; peça ajuda a alguém e, se necessário, acione o serviço público de emergência. A discussão sobre cobertura não deve atrasar o cuidado.

O tipo de plano pode mudar o alcance da cobertura

É importante conferir se o contrato tem cobertura ambulatorial, hospitalar ou é do tipo Referência. O plano exclusivamente ambulatorial cobre atendimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar como cobertura contratada.

A orientação oficial da ANS informa que, no plano ambulatorial, o atendimento de emergência pode ficar limitado às primeiras 12 horas e não abrange procedimentos próprios da cobertura hospitalar. Em decisão publicada em julho de 2026, o STJ reafirmou que um plano exclusivamente ambulatorial não passa a ter obrigação de pagar uma cirurgia hospitalar apenas porque o quadro é urgente. Em outras palavras: a urgência não transforma, por si só, um contrato ambulatorial em plano hospitalar.

Nos contratos com cobertura hospitalar, a discussão é mais delicada. A ANS informa que, quando a emergência ocorre durante períodos de carência, a cobertura pode seguir o padrão ambulatorial, sem garantir internação após as primeiras 12 horas. Por outro lado, a lei limita a 24 horas a carência para urgência e emergência, e há decisões judiciais que afastam a negativa de internação ou cirurgia em plano hospitalar quando a necessidade imediata está comprovada.

O TJDFT, por exemplo, já decidiu que a limitação de 12 horas não deveria impedir internação necessária em plano hospitalar. Mas o STJ ainda não fixou uma tese de mérito nesse julgamento repetitivo sobre a abusividade da carência após 24 horas e dos limites de tempo de internação hospitalar. Essas questões estão no Tema Repetitivo 1.314, que permanece afetado, sem julgamento de mérito registrado na consulta oficial em 3 de novembro de 2026. Por isso, não é correto prometer que toda internação ou cirurgia será coberta em qualquer plano, nem dizer que uma regra administrativa já foi anulada de forma geral.

Há uma distinção importante na regulamentação: em plano hospitalar, urgências decorrentes de acidente pessoal têm cobertura integral após 24 horas de vigência. Isso não transforma um contrato exclusivamente ambulatorial em hospitalar. Complicações gestacionais e outras emergências durante carências exigem conferir a segmentação e as regras específicas, sem dispensar a avaliação clínica imediata. Manual oficial de planos de saúde, seção de urgência e emergência ↗

O que fazer se o plano negar ou atrasar a autorização

Se a situação permitir, peça ao médico que registre no relatório a urgência ou emergência, o motivo da internação ou cirurgia e o risco de esperar. Solicite à operadora o número de protocolo e a justificativa formal da negativa. A RN nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, reforça a rastreabilidade dos pedidos; o FAQ da agência orienta que pedidos de urgência e emergência tenham resposta imediata e que as negativas assistenciais sejam formalizadas por escrito.

Guarde também o pedido médico, exames, prontuário, mensagens, protocolos, contrato e comprovantes de despesas. Na falta ou indisponibilidade de prestador, as regras da ANS preveem alternativas de atendimento, que podem incluir prestador fora da rede ou transporte, conforme a situação e a área de cobertura. A RN nº 566/2022 prevê que, nas hipóteses reguladas de indisponibilidade da rede para urgência e emergência, não é necessária autorização prévia para a garantia do atendimento. A mesma resolução revogou a antiga RN nº 259/2011, frequentemente citada em materiais desatualizados.

Se não conseguir resolver diretamente com a operadora, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS, pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), usando o protocolo do atendimento. A agência informa que a operadora tem até cinco dias úteis para responder a uma demanda assistencial. Esse prazo é para a reclamação — não substitui o dever de atendimento imediato em uma urgência ou emergência.

Quando não for possível utilizar a rede do plano em situação urgente ou emergencial, pode haver direito a reembolso, conforme a lei e as regras aplicáveis. Guarde nota fiscal ou recibo e os documentos médicos. O valor não é necessariamente ilimitado: depende, entre outros fatores, de por que a rede não pôde ser usada e se a operadora deixou de garantir uma alternativa prevista nas normas.

Se a negativa persistir e houver risco ou dano, o consumidor também pode procurar o Procon, a Defensoria Pública ou um advogado para avaliar as medidas cabíveis. Cada caso depende do contrato, da segmentação, do relatório médico e das circunstâncias do atendimento.

Pontos essenciais para o beneficiário

A carência para urgência e emergência tem limite legal de 24 horas, e o STJ considera abusiva a recusa baseada em carência depois desse prazo. Mas internação e cirurgia dependem também da segmentação do plano: um contrato exclusivamente ambulatorial não oferece a mesma cobertura de um hospitalar. Em planos hospitalares, decisões judiciais têm protegido beneficiários diante de urgências comprovadas, mas a controvérsia ainda aguarda definição nacional do STJ.

Em qualquer situação de risco, procure atendimento imediatamente. Depois, registre os contatos, peça a justificativa por escrito e reúna os documentos para buscar orientação.

Glossário

Carência

Período contratual de espera antes do uso de uma cobertura, dentro dos limites legais.

Emergência

Situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável à saúde, caracterizada pelo médico assistente.

Internação eletiva

Internação programada, sem caráter de urgência ou emergência.

NIP

Notificação de Intermediação Preliminar: mecanismo da ANS para tratar reclamações de beneficiários.

Protocolo

Número que identifica a solicitação ou o contato com a operadora.

Segmentação assistencial

Conjunto de coberturas do produto, como ambulatorial ou hospitalar.

Urgência

Na Lei nº 9.656/1998, situação resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.